Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, техника, осложнения и результаты

Рис. 1д

Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, осложнения, техника и результаты

PDF — https://hirurgiya.com.ua/index.php/journal/article/view/483

УДК 616.858: 616.33-089.86: 616-056.5

 

Т.В.Бухaрин 1, В.А.Яковенко1,2,3, Ю.В.Фломин1, Н.А.Мендель1, 4

Медицинский центр «Универсальная клиника «Обериг», г. Киев, Украина 1

Государственное научное учереждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина2

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина3

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина4

Реферат:

Введение: Чрескожная эндоскопическая гастростомия (percutaneousendoscopicgastrostomy-PEG) используется у пациентов, которым необходимо длительное энтеральное питание при невозможности перорального приема пищи, а также для длительной декомпрессии желудка.

Материалы и методы: За период 2011-2018гг., 105 пациентам клиники «Обериг», была произведена эндоскопическая чрескожная гастростомия, проведён анализ результатов. Описаны и проанализированы показания, противопоказания, методика постановки PEG, особенности ведения пациентов, осложнения.

Результаты и обсуждение: ВыполнениеPEGбыло технически успешным во всех случаях. Всего было отмечено 5 осложнений 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%): несостоятельность гастростомы с перитонитом (1), пневмоперитонеум (1), кровотечение из брюшной стенки (1), инфильтрат мягких тканей передней брюшной стенки (1), миграция бампера гастростомы в стенку желудка (1). 30-тидневная летальность составила (0%).

Выводы: Эндоскопическая чрескожная гастростомия – безопасный, доступный миниинвазивный метод, который является методом выбора у пациентов, требующих длительное энтеральное питание или длительную декомпрессию желудка. Необходимо строгое соблюдение всех технических этапов PEG, показаний и противопоказаний, правильный послеоперационный уход за стомой.

Ключевые слова:эндоскопическая чрескожная гастростомия, PEG, показания, противопоказания, осложнения, техника выполнения, ведение пациентов.

 

Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG): Indications, complications, techniqueandresults.

T.V.Bukharin1, V.A.Yakovenko1,2,3,Yu.V.Flomin1, M.A.Mendel1, 4

Oberig Universal Clinic, Kiev, Ukraine1

State Scientific Institution «Scientific and Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine», the State Administration, Kiev, Ukraine2

National Medical University named O.O. Bogomolets, Kiev, Ukraine3

Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiyv, Ukraine4

Summary.

Introduction: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) has become prevalent in patients who require prolonged enteral nutrition with the exclusion of oral food administration or for prolonged decompression of the stomach.

Materials and methods:for the period 2011-2018, PEG was done in 105 patients of the Oberig clinic, the results were analyzed. Indications, contraindications, methods of setting PEG, features of patient management, complications are described.

Results and discussion:In all cases it was possible to put PEG. A total of 5 complications were noted, which was 4.8%(95% confidence interval 1.6-10.8%). Complications were: gastrostomy leakage with peritonitis (1), pneumoperitoneum (1), bleeding from the abdominal wall (1), infection of the soft tissues of the anterior abdominal wall (1), migration of the gastrostomy bumper into the stomach wall (1). There were no cases of 30-day mortality in the study (0%).

Conclusions: Endoscopic percutaneous gastrostomy is a safe, accessible minimally invasive method that is a method of choice in patients requiring prolonged enteral feeding if oral feeding is not possible or prolonged decompression of the stomach. It is necessary to strictly follow all technical steps of PEG, indications and contraindications, the correct post-operative care of the stoma.

Key words: percutaneousendoscopicgastrostomy, PEG, indications,contraindications, technique, complications and management.

 

Вступление.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (percutaneousendoscopicgastrostomy-PEG) — это метод доступа к пищеварительному тракту пациента, с целью проведения долгосрочного энтерального питания или декомпрессии желудка.

Энтеральное питание, является предпочтительным способом питания, в сравнении с парентеральным, так как оно более физиологично, в 8-10 раз дешевле, не требует строгих стерильных условий, а также может снизить риск бактериальной транслокации и бактериемии [1, 2]. Доступ к пищеварительному тракту пациента для энтерального питаниявозможен с сохранением анатомическойцелостности пищеварительного тракта (с использованием назогастральныхили назоэнтеральных зондов), или с проведением специальных хирургическихвмешательств — наложением различных свищей(стомий) [3, 4]. Назогастральные, назодуоденальные или назоеюнальные зонды, как правило, используются кратковременно — до 30 суток, так как при их длительном использовании повышается риск осложнений, таких как пролежни пищевода, трахеопищеводные свищи, кровотечения (по ходу зонда), аспирационные пневмонии [5]. Если энтеральное питание необходимо осуществлять длительно (свыше 4 недель), больному показана постановка гастростомы [1, 3, 4]. Показаниями для PEG являются: пациенты со степенью недоедания от умеренной до тяжелой, которые находятся на зондовом питании в течение 3-4 недель, для обеспечения питательной поддержки с целью удовлетворения метаболических потребностей пациентов с неадекватным пероральным приемом пищи, и декомпрессия желудка [3, 4]. Обсуждаются  показания для постановки PEG у пациентов с тяжёлым диабетом, тяжёлой деменцией, а также у лиц в возрасте старше 80 лет [6, 7]. Решение о постановке PEG принимается индивидуально с учетом потребностей пациента, основного диагноза и ожидаемой продолжительности жизни. Цель состоит в том, чтобы не только улучшить выживаемость и состояние питания пациента, но и улучшить качество жизни, которое не обязательно коррелирует с улучшением питания [8].

Первая чрескожная эндоскопическая  гастростомия была проведена в 1980 году [9] и стала методом выбора для пациентов, которые требуют долгосрочного энтерального питания. Данная методика стала альтернативой хирургической лапаротомной гастростомии [4, 9, 10], так как обеспечивает более простой и безопасный доступ к желудочно-кишечной системе пациента в сравнении с хирургическими методами. Из-за малой инвазивности, при постановке PEG, в большинстве случаев нет необходимости в общей анестезии (что является важным фактором у ослабленных, истощённых, коморбидных больных).

В то же время, данная техника недостаточно широко распространена в Украине.

Цель работы:Обобщение данных литературы и собственного опыта выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии.

Материал и методы исследования:

При постановке PEG использовали «Pulltechnique».

Гастростомию выполняли натощак (полный голод на протяжении 8 часов до процедуры). За 1 час до гастростомии вводили профилактическую дозу антибиотиков, согласно рекомендациям литературы внутривенно 1-2 г цефазолина (в зависимости от веса пациента) [11, 12]. Положение пациента при PEGлёжа на спине. Необходимость седации рассматривали индивидуально.

Выполняли эзофагогастродуоденоскопию, оценивали состояние слизистой оболочки (наличие язвенных дефектов, эрозий) непосредственно в области наложения гастростомы (наличие язв и эрозий вне зоны гастростомии не является противопоказанием для PEG). Как правило, местом для наложения гастростомы была средняя треть тела желудка по передней стенке, что соответствовало проекции на коже эпигастральной области, слева от белой линии живота. Обязательным условием для проведения процедуры является наличие трансиллюминации на кожу передней брюшной стенки в зоне пункции желудка. Для постановки гастростомы использовали одноразовые стерильные наборы для PEG24Fr, компании Boston Scientific (США).

В точке наложения гастростомы выполняли местную анестезию, проводили разрез кожи размером на 1-2мм больше диаметра гастростомической трубки. По разрезу проводили пункцию желудка иглой-троакаром (Рис. 1а). После извлечения стилета, по гильзе в желудок вводили проводник (Рис. 1б), который захватывали эндоскопической петлёй (Рис. 1 в,г), введенной в желудок через инструментальный канал гастроскопа и проводник вместе с гастроскопом извлекали наружу через пищевод и ротовую полость. К проводнику, выведенному через рот, крепили гастростомическую трубку, которую, при помощи тракции за дистальный конец проводника, низводили в желудок, а далее на переднюю брюшную стенку. Снаружи фиксатором ограничивали свободный ход гастростомической трубки на расстоянии 1,0-2,0см (с учётом дыхательной экскурсии) (Рис. 1д). После постановки гастростомы проводили контрольный эндоскопический осмотр желудка, для оценки положения бампера гастростомы, возможного кровотечения (Рис. 1е).

Рис 1а

Рис.1а Пункция передней стенки желудка.

Рис. 1б

Рис.1б Проводник в полости желудка.

Рис. 1в

Рис.1в Этап захвата проводника эндоскопической петлёй.

Рис. 1г

Рис. 1г Проводник захвачен эндоскопической петлёй.

Рис. 1д

Рис. 1д Фиксация наружного конца гастростомической трубки.

Рис 1е

Рис. 1е. Бампер гастростомы по передней стенке желудка.
Активные реабилитационные мероприятия с пациентами, возобновлялись на следующие сутки от постановки гастростомы. После операции уделяли особое внимание уходу за гастростомой. Обязательно выполняли ежедневную обработку кожной раны раствором антисептика с заменой асептической повязки.

Кормление через стому начинали через сутки с момента постановки. Во многих исследованиях изучалась безопасность раннего кормления от 1 ч до 6 ч после введения PEG, включая мета-анализ, и пришли к выводу, что, кормление, начатое уже через 4 часа после гастростомии является безопасным [13, 14]. Кормление пациентов осуществляли густыми питательными смесями, в положении лёжа на правом боку, и пациента в таком положении оставляли на 30минут (первые 7дней). Объём вводимой смеси за одно кормление не превышал 200мл. Каждое кормление или введение лекарств, заканчивали промыванием гастростомической трубки чистой водой в объёме 50мл (во избежание её засорения). Кратность и объём кормления устанавливались врачом-диетологом индивидуально.

Весь период пребывания гастростомы, пациент получал ингибиторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол) в дозе 80мг в сутки разделенной на 2 приема (измельчённые и растворённые в воде таблетки вводились через гастростомическую трубку). При необходимости, плановую замену гастростомической трубки проводили не позднее чем через 6 месяцев от момента постановки или удаляли её.

В отделении эндоскопии и малоинвазивной хирургии Универсальной клиники «Обериг» за период с 2011г., по март 2018г., выполнено 105 гастростомий (PEG). Из них первичных гастростом 84 и 21 рестомия. 14 рестомий были произведены планово, по истечению 6 месячного срока, 6 рестомий выполнены по поводу преждевременного удаления гастростомы самим пациентом, одна рестомия выполнена в срок 18 месяцев при развитии бампер-синдрома. Двум пациентам была выполнена лапароскопически-ассистированная чрескожная эндоскопическая гастростомия (в условиях операционной, под наркозом).

Средний возраст пациентов был 60 лет (от 23 до 92л.), мужчин 71, женщин 34. Сто четыре пациента нуждались в проведении длительного энтерального питания, одному пациенту гастростомия выполнена для декомпрессии желудка (в связи с карциноматозом брюшной полости, вызванным аденокарциномой поджелудочной железы). 101 пациент проходили лечение и реабилитацию в инсультом центре Универсальной клиники «Обериг», 4 пациентов в стационарном отделении Универсальной клиники «Обериг».

Заболевания при которых проводилась гастростомия: опухоль левой лобной доли (глиобластома) — 1, геморрагического инсульт–27, ишемический инсульт– 37, черепно-мозговая травма – 19, огнестрельное ранение головного мозга — 2, боковой амиотрофический склероз — 1, неходжкинская В-клеточная лимфома — 2, энцефалопатия– 10, внемозговая опухоль (менингеома) — 2, болезнь Паркинсона — 2, аденокарцинома поджелудочной железы с карциноматозом брюшной полости – 1, рак левого лёгкого со сдавлением нижней трети пищевода — 1.

Местную анестезию использовали у 94 пациентов, внутривенный наркоз у 6 пациентов, наркоз с интубацией трахеи у 5.

Постановку гастростомы проводили в кабинете эндоскопии, на транспортировочной каталке, без перекладывания пациента на стол. Исключением были 5 пациента, которым PEGвыполнена в условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом. Время постановки гастростомы не превышало 15минут. Необходимость проведения лапароскопически-ассистированных гастростомий, была обусловлена релаксацией купола диафрагмы, и как следствие, отсутствие эффекта трансиллюминации на переднюю брюшную стенку. У этих пациентов пункцию желудка проводили под контролем лапароскопа.

Результаты:

Во всех случаях удалось поставить PEG, неудачных попыток не было. Сроки нахождения PEGсоставили от 1 до 6 месяцев (в одном случае 18 месяцев, что обусловлено потерей контакта с пациентом, в дальнейшем у него возник бампер-синдром). В 6 случаях пациенты преждевременно, спонтанно удалили гастростомические трубки при поворотах в кровати или при состояниях нарушенного сознания. Этим пациентам были выполнены рестомии. Эти случаи не включены в разряд осложнений.

Всего было отмечено 5 осложнений (как больших, так и малых), что составило 4,8%. Случаев 30-тидневной летальности в исследовании не было (0%).

Осложнениями были: несостоятельность гастростомы с перитонитом (1), пневмоперитонеум (1), кровотечение из брюшной стенки (1), инфильтрат мягких тканей передней брюшной стенки (1), миграция бампера гастростомы в стенку желудка (1).

Несостоятельность гастростомы с перитонитом — возникла на 1-е сутки после операции. При проведении лапароскопии выявлено вытекание содержимого желудка в брюшную полость через гастростомическое отверстие, которое было на 0,4см больше диаметра гастростомической трубки. Произведена конверсия в лапаротомию, реконструкция гастростомы по Кадеру, с последующим выздоровлением пациента (рис 2).

Фото 2

Рис 2. Несостоятельность PEG, лапароскопия. (Видеоролик доступен по адресу https://youtu.be/2_B0dmep_08).

Пневмоперитонеум возник на 2-е сутки после гастростомии, была проведена компьютерная томография и выявлен диастаз между передней стенкой желудка и передней брюшной стенкой (рис. 3). Выполнена диагностическая лапароскопия, которая не выявила вытекания жидкого содержимого желудка в брюшную полость, уменьшен свободный ход гастростомической трубки.

Рис.3

Рис 3. На компьютерной томографии виден диастаз между передней стенкой желудка и передней брюшной стенкой.

 

Массивное кровотечение из кожной раны возникшее на 2-е сутки, было устранено прошиванием раны.

Инфильтрат передней брюшной стенки выявлен на 5-е сутки, был купирован консервативно в течение пяти дней с применением местных и системных антибиотиков.

Миграция бампера гастростомы в стенку желудка произошла у пациента, который был носителем гастростомы 1,5 года без замены. Гастростомическая трубка была удалена и рядом установлена новая.

Обсуждение:

С момента своего появления в 1980 году, PEG получила всемирное признание в качестве безопасной техники для обеспечения энтерального питания у больных с нарушениями перорального приема, которая является альтернативой хирургической гастростомии.

Перед постановкой PEG должны быть четко аргументированы медицинская необходимость и обоснованность процедуры, учтены абсолютные и относительные противопоказания [1, 3, 4].
При наличии медицинских показаний нет возрастных или весовых ограничений для проведения гастростомии [15, 16, 17].

Несмотря на то, что гастростомия считается безопасной процедурой, она может сопровождаться рядом осложнений, которые могут быть разделены на малые и большие, связанные с погрешностями в техническом исполнении гастростомии, с неправильным уходом за гастростомой [4, 6, 18]. В литературе описаны следующие осложнения PEG: гнойно-воспалительные изменения мягких тканей передней брюшной стенки в месте наложения гастростомы (инфильтрат, нагноение, и т.д), парастомическая утечка, некротический фасциит, кровотечение, перфорация желудка, перитонит, кишечная непроходимость, аспирационная пневмония, пневмоперитонеум, повреждения кишечника или печени при пункции желудка, повреждение слизистой оболочки ротоглотки, гортани, пищевода и желудка при выполнении гастростомии, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка в месте стомического отверстия и на противоположной стенке желудка, метастатические отсевы по ходу гастростомического канала и на переднюю брюшную стенку (при раке пищевода, ротоглотки), обтурация гастростомической трубки пищей, миграция бампера гастростомы в дистальные отделы ЖКТ с кишечной непроходимостью, бампер-синдром (миграция бампера гастростомы в стенку желудка), преждевременное удаление гастростомы, повреждение/разрушение гастростомической трубки [4, 6, 18].

Частота осложнений в нашей серии пациентов составила 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%), что сопоставимо с литературными данными, где по разным источникам частота осложнений колеблется от 3,7 до 35% [1, 4, 5, 6, 18]. Мы объясняем это тщательным отбором и подготовкой пациентов к процедуре, строгим соблюдением технических приёмов ее выполнения, адекватным ведением послеоперационного периода.

Выводы:

Эндоскопическая чрескожная гастростомия – безопасный, доступный миниинвазивный метод, который по своим характеристикам превосходит традиционные хирургические методы гастростомии и является методом выбора у пациентов, требующих длительное энтеральное питание или декомпрессию желудка при невозможности перорального кормления.

Частота осложнений в серии из 105 процедур составила 4,8% (95% доверительный интервал 1,6-10,8%) с 30 дневной летальностью 0%, что обусловлено строгим соблюдением всех технических этапов гастростомии, показаний и противопоказаний, правильным послеоперационным уходом за стомой.

Литература

  1. Belevich VL, Strukov EJu, Brednev AO, Ovchinnikov DV. Chreskozhnaja jendoskopicheskaja gastrostomija — metod vybora dlja dlitel’nogo jenteral’nogo pitanija. Novosti hirurgii. 2014; 22(6): 750-4.Available from: https://cyberleninka.ru/article/n/chreskozhnaya-endoskopicheskaya-gastrostomiya-metod-vybora-dlya-dlitelnogo-enteralnogo-pitaniya. [In Russian].
  2. Deitch EA, Winterton J, Li M, Berg R. The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg. 1987;205:681–692.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493085/
  3. Samigullin MF, Bilalov IV, Duglav EA, Kosolapova TV, Kunduhova FT, Habibulina AR. Chreskozhnaja jendoskopicheskaja mikrogastrostomija kak metod dlitel’nogo jenteral’nogo i lechebno-terapevticheskogo obespechenija pacientov. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2017; 98(4): 645-9. Available from: https://journals.eco-vector.com/kazanmedj/article/download/6891/5530. [In Russian].DOI: 10.17750/KMJ2017-645
  4. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28; 20(24):7739-51. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069302/DOI: 10.3748/wjg.v20.i24.7739.
  5. Gomes CA Jr, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SA, Matos D, Waisberg DR, Waisberg J. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 22;(5):CD008096. doi: 10.1002/14651858.CD008096.pub4.
  6. Blomberg J, Lagergren J, Martin L, Mattsson F, Lagergren P. Complications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective study. Scand J Gastroenterol. 2012 Jun;47(6):737-42. DOI: 10.3109/00365521.2012.654404.
  7. Rimon E, Kagansky N, Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Ageing. 2005 Jul;34(4):353-7.DOI: 10.1093/ageing/afi085
  8. Bannerman E, Pendlebury J, Phillips F, Ghosh S. A cross-sectional and longitudinal study of health-related quality of life after percutaneous gastrostomy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12(10):1101–9.
  9. Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J. Pediatr. Surg. 1980; 15 (6): 872–875. DOI: 10.1016/S0022-3468(80)80296-X.
  10. Grant J.P. Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm gastrostomy // Ann. Surg. 1988 May;207(5):598-603. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1493508/.
  11. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 15;25(6):647-56. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2036.2007.03247.x DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03247.x.
  12. Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 14;(11):CD005571. doi: 10.1002/14651858.CD005571.pub3.
  13. Vyawahare MA, Shirodkar M, Gharat A, Patil P, Mehta S, Mohandas KM. A comparative observational study of early versus delayed feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy. Indian J Gastroenterol. 2013 Nov;32(6):366-8. DOI: 10.1007/s12664-013-0348-8.
  14. Islek A, Sayar E, Yilmaz A, Artan R. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: is early feeding safe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Nov;57(5):659-62.
  15. Bochicchio GV, Guzzo JL, Scalea TM. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the supermorbidly obese patient. JSLS. 2006 Oct-Dec;10(4):409-13.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015743/.
  16. Senadhi V, Chaudhary J, Dutta S. Percutaneous endoscopic gastrostomy placement during pregnancy in the critical care setting. Endoscopy. 2010;42 Suppl 2:E358-9. DOI: 10.1055/s-0030-1256052.
  17. Horiuchi A, Nakayama Y, Tanaka N. Transgastric Diversion of Transnasal Long Tube Placement Using a Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Site in a Patient with Bowel Obstruction and Massive Ascites due to Ovarian Carcinoma. Case Rep Gastroenterol. 2008 Sep 30;2(3):326-9.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3075192/doi: 10.1159/000155149.
  18. Pars H, Çavuşoğlu H. A Literature Review of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: Dealing With Complications. Gastroenterol Nurs. 2017 Dec 6. DOI: 10.1097/SGA.0000000000000320.