Мифы панкреатологии (голод или энтеральное чреззондовое питание при лечении больных острым панкреатитом?)

Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н. Мифы панкреатологии (голод или энтеральное чреззондовое питание при лечении больных острым панкреатитом?) // Хірургія України.- 2006.- № 3.- С. 7-12.

Мифы панкреатологии (голод или энтеральное чреззондовое питание при лечении больных острым панкреатитом?)

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
Городская клиническая больница № 8 г. Киева
Частная клиника «Медиком», Киев

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) на сегодня составляет 100 случаев на миллион насе­ления. На долю больных с ОП приходится около 3 % госпитализированных в хирургические отделения с болью в животе. Общая летальность при ОП относительно низкая и не превышает 5 %, однако у больных с тяжелыми формами ОП, коли­чество которых составляет 5—10 %, она достигает 20-85,4 % [2, 26, 76, 83].

При тяжелом ОП выделяют два пика летальности. Первый обусловлен неинфекционными сис­темными реакциями (типа шока), которые разви­ваются в течение первой недели болезни. Второй пик летальности приходится на конец первой — начало третьей недели от начала ОП. В настоящее время на этот второй пик, связанный с инфициро­ванием зон некроза поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатической клетчатки, приходится до 80 % летальности при тяжелом ОП [1, 48, 70, 76].

Механизмы развития гнойно-септических осложнений ОП определены достаточно точно, стратегия их предотвращения в общих чертах обозначена. Получены убедительные экспериментальные и клинические доказательства того, что инфици­рование зон панкреатического некроза происходит в результате кишечной бактериальной транслокации, возникающей вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишки. Доказана возможность проникновения пиогенной флоры путем транслокации из просвета пищева­рительной системы в мезентериальные лимфатические узлы с последующей гематогенной диссе-минацией или с трансмуральной инвазией в зоны панкреатического некроза [9, 55]. Образно говоря «кишечник — двигатель инфицирования при ОП» [69]. Важным является тот факт, что в инфицированных зонах панкреатического некроза кишечная флора значительно преобладает над всеми другими видами бактерий [34], поэтому разработка патогенетически обоснованных способов предотвращения повреждений кишечного эпителия и бактери­альной транслокации при ОП остается одной из главных задач панкреатологии.

Современные стратегии, разработанные для предотвращения инфицирования зон панкреатического некроза, включают интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию с целью макси­мизации перфузии внутренних органов, раннюю системную антибиотикотерапию и селективную кишечную деконтаминацию. Сравнительно не­давно появились работы по использованию чреззондового энтерального питания (ЭП), которое оказалось эффективным средством для предот­вращения повреждений защитного барьера сли­зистой оболочки тонкой кишки у больных с ОП [26, 39, 65, 73, 75, 76, 83].

В течение многих лет незыблемой догмой было то, что при тяжелом ОП кишечник и поджелудоч­ная железа должны «отдыхать», то есть исключался энтеральный путь введения пищи. Панкреати­ческий покой — предотвращение стимуляции экзокринной функции ПЖ обеспечивали исключениємприемапищи через рот[14, 30].Дляугнете­ния экзокринной секреции ПЖ применяли назогастральноедренирование, антациды, гормоны (соматостатин и его аналоги), антиметаболиты и пр., а для ингибирования активности панкреати­ческих ферментов — различные антипротеазы [74, 75, 83].

Голодание обосновывали тем, что стимуляция экзокринной панкреатической секреции при естественном пути введения пищи неизбежно приводит к рецидиву острого воспаления ПЖ. Действительно, клиницистам хорошо известны ранние рецидивы ОП после возобновления орального приема пищи. Однако в настоящее время среди панкреатологов все большее распространение получает мнение о том, что кроме положительного влияния, голодание вызывает и целый ряд неблагоприятных осложнений. По мнению P. Lehocky и соавт. (2000), «…однозначно продемонстрировать положительный результат от «панкреатического покоя» оказалось достаточно трудной задачей».

С другой стороны, обеспечение «покоя ПЖ» посредством исключения орального приема пищи требовало использования парентерального питания (ПП) в течение длительного срока. Одним из обоснований было то, что ПП не стимулирует панкреатическую экзокринную секрецию [31, 44]. Но, по мере накопления клинического опыта было установлено, что голод и ПП сопровождаются отрицательными метаболическими эффектами типа уменьшения секреции слюны, желудочных, кишечных, панкреатических соков и желчи — важных трофических факторов для сохранения как нормальной желудочно-кишечной функции, так и целостности кишечной стенки, то есть естественных механизмов антимикробной защиты.

Так, в середине 70-х годов прошлого столетия было установлено что слизистая оболочка кишечника теряет нормальную структуру после 7 дней парентерального питания [49]. Это приводит к уменьшению секреции IgA [14, 15] и увеличению макромолекулярной проницаемости [47, 78]. Исследования Р.А. Gonnella и соавт. (1992) и J. Shon и соавт. (1994) продемонстрировали, что ПП сопровождается угнетением митогенеза, уменьшением выработки суперокисей и угнетением фагоцитоза перитонеальными макрофагами, что приводит к транслокации эндотоксина и бактериальной транслокации к брыжеечным лимфатическим узлам. В работах последних лет показано, что регистрируе­мая дисрегуляция многих функций кишечного эпителия у больных с тяжелым ОП развивается в ранние сроки — уже через 12 — 18 ч от начала за­болевания |16]. Следовательно, исключение энтерального пути введения пищи у больных с ОП способствует наслоению отрицательных эффектов па­рентерального питания на ранее скомпрометированный (в функциональном отношении) кишечный эпителий, то есть налицо взаимное усиление альтернативных процессов в стенке кишки. В настоящее время это мнение общепризнано [32, 76].

Исследования К.А. Kudsk и соавт. (1992) показа­ли значительное увеличение риска сепсиса при ПП у пациентов с травмой, а работы F.A. Moore и соавт. (1989), D.V. Feliciano и соавт. (1991), L. Komрап и соавт. (1999), Е.Е. Мооге и соавт. (1991) под­твердили эти результаты. Эффективность полного ПП при некротическом ОП сомнительна из-за его выраженных отрицательных эффектов: усиления энтерогенной транслокации бактерий, развития ангиогенной инфекции, иммуносупрессии и высокой стоимости метода [10]. Поэтому в настоящее время ПП у больных с ОП считают потенциаль­ным источником инфекции и микоза [13].

Следует отметить, что отрицательные эффекты голодания и ПП, и, в первую очередь, повреждаю­щее действие на слизистую кишечника, были известны и раньше, что привело к разработке способов защиты энтероцита. В период увлечения парен­теральным питанием было установлено, что добавление в состав питательных смесей глютамина (пер­вичного источника энергии для энтероцита) позволяло минимизировать, но полностью не предотвра­щало как повреждения эпителия кишечной стенки, так и микробную транслокацию [15, 29, 33]. Т.Е. Bowling и соавт. (1993) показали, что введение глютамина способствует сохранению целостности энтероцита, но колоноциты в качестве «первичного топлива» используют иной субстрат, а именно — жирные кислоты с короткой цепью, полученные при ферментации карбогидрата. Следовательно, введение глютамина предотвращало транслокацию из тонкой кишки, но не оказывало влияния на толстую. Это привело к разработке различных по составу смесей, содержащих дополнительно, кроме глютамина, аргинин, жирные кислоты, нуклеоти-ды, каротин и другие питательные элементы [18, 35, 38, 72, 80, 84]. К сожалению, это не решило вопрос о надежной защите эпителия кишечника.

Согласно современным представлениям, ПП хо­тя и является важным лечебным фактором, но его самостоятельное значение в реверсии процессов катаболизма при тяжелом ОП ограничено. В первую очередь, это связано с тем, что, как при голода­нии, так и при ПП развивается повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника [47, 78].

Обоснование маршрута знтераіьного введения питательных смесей

Решение этого вопроса тесно связано с изуче­нием механизмов регуляции экзокринной панкреатической секреции. В настоящее время известны три фазы стимуляции панкреатической секреции: цефалическая, желудочная и кишечная [41].

Цефалическая фаза обеспечивается в основном вагусными путями и запускается при виде и запахе пищи. Желудочная — начинается после растяжения

пищей антрального отдела желудка, вследствие чего из-за нервного рефлекса происходит увеличение панкреатической секреции. Кишечная фаза является наиболее важной в стимуляции экзокринной секреции ПЖ, она запускается выбросом секретина и холецистокинина при попадании кислоты и белка в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Концепция обеспечения «панкреатического покоя» голоданием была основана на возможности подавления трех фаз экзокринной секреции исключением попадания пищи в желудок и ДПК [25].

По мере накопления фактического материала о патологических изменениях структуры и функции кишечного эпителия при голодании предпринимались попытки использовать в качестве питательного субстрата алиментарные и полуалиментарные смеси. Однако результаты многочислен­ных исследований на животных и человеке свидетельствуют о стимуляции секреции панкреатического сока при их введении через рот или путем вливаний через зонд в желудок или ДПК. Был сделан вывод о том, что эти маршруты введения пищи у больных с ОП противопоказаны [17, 25, 41, 67, 79]. Поэтому актуальным является поиск иных (минуя рот, желудок и ДПК) путей ЭП и определе­ние оптимального участка кишечника для введения питательного субстрата.

Были разработаны и апробированы разные пути введения нутриентов: через назогастроинтестинальный зонд [6, 7] или зонды, проведенные через гастро- или еюностому [5]. Выбор пути введения нутриентов зависит не только от состояния органов пищеварительного тракта и удобства проведения питания. При этом следует учитывать возможное стимулирующее действие на панкреатическую секрецию [22].

Исследования, проведенные на животных [17, 20] и людях [79, 82] показали, что введение алиментарных смесей через зонд, установленный дистальнее связки Трейтца, исключает все три фазы стимуляции экзокринной секреции ПЖ и слабо стимулирует выработку только жидкостной фракции панкреатического сока, который становится водянистым с низкой концентрацией ферментов. Результаты этих исследований поставили под сомнение целесообразность голодания больных с ОП.

При разработке вопросов о питании больных после обширных операций G. Bodoky и соавт, (1991) сравнили количество панкреатического сока, дренируемого непосредственно из панкреатического протока, у 12 пациентов после панкреатодуоденэктомии с сохранением привратника при использовании парентерального и тонкокишеч­ного питания. Авторы не отметили никаких различий в панкреатической экзокринной секреции между группами больных. Это позволило сделать вывод о том, что введение пищи дистальнее ДПК при ОП безопасно, т.к. не стимулирует внешнесекреторную функцию ПЖ [63].

Обоснование преимуществ энтерального питания у больных с острым панкреатитом

Кишечник является не только отделом системы пищеварения, но и самый большим иммунным органом [42]. Фактически, кишечник — это первый механизм защиты против микроорганизмов. Эта важная функция обеспечивается перистальтикой, предотвращающий развитие стаза, и секрецией IgA, предохраняющего от бактериальных и вирусных повреждений слизистой оболочки киш­ки [21, 77], а также многочисленными факторами защиты эпителия слизистой оболочки и особенно межклеточных соединений в ворсинках [54]. Им­мунная защита подслизистого слоя кишечной стенки обеспечивается макрофагами и кишечной лимфоидной тканью. В настоящее время установ­лено, что при ОП в случае исключения ЭП происходит разрушение этих механизмов защиты [23]. Кроме того, при ОП неизбежно происходит выброс цитокинов, возможно, из слизистой оболочки или иммунных клеток кишки. Это усиливает системную воспалительную реакцию [57]. Формируется «порочный круг», в результате еще больше подавляется иммунная защита кишечной стенки, что приводит к усилению бактериальной транслокации [42, 54].

Считается, что ЭП может противодействовать, по крайней мере, частично, многим из вышеупомянутых расстройств. Установлено, что ЭП стимулирует висцеральный и печеночный (спланхнический) кровоток и, таким образом, увеличи­вает перфузию слизистой оболочки кишки, предотвращает увеличение ее проницаемости, сохра­няет выработку IgA, стимулирует энтерогепатическую циркуляцию желчи (важного трофическо­го фактора) и может увеличивать печеночную функцию [3, 4, 11, 16, 37, 42].

Другим важным обоснованием целесообразнос­ти использования ЭП у больных с ОП считают то, что энтероциты дистальнои части подвздошной кишки при стимуляции карбогидратами и жирами вырабатывают пептид YY, глюкагон, глюкагонподобный пептид и энтероглюкагон, оказывающие тормозящее влияние на панкреатическую экзокринную секрецию [29]. Кроме того, установлено, что ЭП увеличивает выработку жирных кислот с короткой цепью, которые способствуют сохранению целостности колоноцитов, уменьшают бактериальную транслокацию в ободочной и толстой кишке и сохраняют живущих в просвете толстой кишки пробиотических бактерий [16, 68].

Результаты применения энтерального питания при лечении больных острым панкреатитом

Недавно несколькими группами ученых были проведены исследования роли ЭП при ОП, как в эксперименте, так и в клинике. Так, J. Kotani и соавт. (1999) оценили ЭП на модели ОП у животных. Хотя они и не отметили увеличения выживаемости животных, но при ЭП кишечные ворсинки имели достоверно большую высоту, в селезенке выше было отношение CD4/CD8 Т-клеток (клеточный иммунитет). Было также отмечено умень­шение как бактериальной транслокации, так и транслокации эндотоксина.

Исследования эффективности ЭП у людей пока немногочисленны, но первые результаты достаточно многообещающие. ЭП с введением нутриентов дистальнее ДП К хорошо переносится больными и не приводит к прогрессированию некроза ПЖ [24, 35, 59, 62, 68, 72].

Наиболее известна и чаще других цитируется работа F. Kalfarentzos и соавт. (1997). Ученые провели рандомизированное исследование опыта лечения 38 пациентов с тяжелым ОП, сравнив эффективность парентерального и энтерального питания с применением полуалиментарной смеси, вводимой дистальнее ДПК. В итоге авторы сделали вывод, что ЭП хорошо переносится больными, значительно дешевле ПП, не оказывает побочного влияния на течение ОП и сопровождается меньшим риском развития септических осложнений. Аналогичные результаты были получены и в других работах 127, 51, 53, 59, 64].

A.C.J. Windsor и соавт. (1998) было проведено рандомизированное исследование которое продемонстрировало значительное снижение риска полиорганной недостаточности и уменьшение длительности пребывания больных в отделении реанимации при использовании ЭП. Преимущества ЭП перед ПП были подтверждены в работах [41, 46,50,52,61,66|.

Современные принципы проведения энтерального питания у больных с острым панкреатитом

До настоящего времени стандартные принципы проведения чреззондового ЭП у больных с ОП не разработаны. Обычно на 2-й или 3-й день стационарного лечения (в зависимости от состояния пациента) назоеюнальный зонд вводят эндоскопически или под рентгенконтролем на 20—40 см дистальнее связки Трейтца. При таком расположении дистального конца зонда значительно реже наблюдаются осложнения (регургитация вводимой смеси в желудок, диарея). Сразу после начала лечения вводить зонд путем чрескожной гастро-или энтеростомии не рекомендуют [8].

Питание осуществляют в виде алиментарной или полуалиментарной диет, соблюдая обычные предосторожности, особенно в «стартовом режи­ме», а для предотвращения энтерогастрального рефлюкса устанавливают дополнительно назогастральный зонд, если он не установлен ранее [48]. Оптимальной скоростью введения  питательной смеси считают 25—50 мл/ч. Введение больших ко­личеств питательной смеси сопровождается выраженными диспепсическими проявлениями (отрыжка, тошнота, диарея, боль в животе). Для регуляции режима питания в течение суток целесообразно использовать гравитационно-капельные системы и перфузионные перистальтические или поршневые насосы, обеспечивающие принудительное введение нутриентов [12].

По мнению B.C. Савельева и соавт. (2000), нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного по шкале Ranson более 2 баллов, по шкале APACHE II — более 9 баллов, при верификации клинического диагноза некротического ОП и/или наличии полиорганной недостаточности. При положительной динамике уже через 48—72 ч возможно проведение ЭП через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путем или во время операции. Только в случае развития толерантности к ЭП (увеличение уровней амилазо- и липаземии, стой­кий парез кишечника, диарея, аспирация) у больных с ОП показано проведение тотального ПП.

В Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины (Киев) метод раннего чреззондового ЭП был применен при лечении больных с деструктивными формами ОП [3]. Анализ результатов исследования показал, что коррекция кровотока органов спланхнической зоны за счет создания рабочей гиперемии органов, адекватного обеспечения пластическими и энергетическими материалами способствовала ускорению репаративных процессов в ПЖ и окружающих тканях, уменьшала ишемию кишечника, предупреждала транслокацию бактерий и развитие вторичной полиорганной недостаточности [3, 11]. Авторы считают, что применение чреззондового ЭП целесообразно у больных с ОП, которые вследствие тяжести состояния не могут самостоятельно адекватно питаться (при обширном поражении тканей ПЖ и соседних органов, использовании аппарата искусственной вентиляции легких и т. д.).

Заслуживает внимания вывод авторов о том, что путем только ПП не всегда возможно достичь адекватного обеспечения энергетических потребностей организма.

Из-за уменьшенной выработки ПЖ пищеварительных ферментов предпочтительнее использовать алиментарные смеси, а перспективным направлением является разработка иммунностимулируюших диет [36].

При проведении чреззондового ЭП изредка возникают нежелательные проявления: диарея, метеоризм, боль в животе и др. Они связаны либо с нарушением техники проведения ЭП, либо с неполным усвоением питательных веществ при их неполноценной обработке кишечными секретами [12].

Несмотря на положительные отзывы о методе, окончательно судить о его эффективности, то есть о том, действительно ли приносит пользу ЭП при ОП в ранние сроки заболевания (24 — 48 ч от появления признаков заболевания), приводит ли оно к уменьшению повреждений кишки и предотвращает ли бактериальную транслокацию и транслокацию эндотоксина, пока еще рано [29].

Установленным в настоящее время считается следующее:

  1. Для ОП характерны бактериальная и эндотоксинная транслокация.
  2. Голодание и ПП ведут к снижению надежнос­ти иммунной защиты, разрушению барьера слизистой оболочки кишки.
  3. Чреззондовое ЭП у больных с ОП, возможно, сохраняет барьерную функцию кишки и уменьшает бактериальную и эндотоксинную транслокацию.
  4. Чреззондовое ЭП при введении нутриентов пищи дистальнее ДПК в минимальной степени увеличивает панкреатическую экзокринную секрецию.

5. Чреззондовое ЭП не утяжеляет ОП, не приводит к увеличению протяженности панкреатического некроза, достаточно хорошо переносится больными и, возможно, уменьшает вероятность развития септических осложнений.

Не подлежит сомнению то, что тяжелый ОП приводит к нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишки, бактериальной и токсинной транслокации, что в итоге оканчивается инфицированием зон панкреатического некроза. При этом процессы катаболизма превалируют над анаболизмом, поэтому все исследователи согласны с тем, что решение вопроса об обеспечении питания пациента имеет первостепенное значение, однако, вопрос о том, как это питание лучше всего осуществить, не решен, что свидетельствует о необходимости дальнейших контролируемых исследований в этом направлении.

Литература

  1. Бобров О.Е., Бучнев В.И. В защиту «закрытых способов» лече­ния острого некротического панкреатита // Матер, міжнар. на­ук, конф. «Актуальні питання сучасної хірургії».— Ужгород, 1997.-С. 72-73.
  2. Зубков В.И., Ломоносов СП. Опыт лечения больных с инфи­цированным некротическим панкреатитом // Укр. мед. часо­пис- 2000.- № (5).- С. 52-55.
  3. Зубков В.И., Рыков О.Л., Деев В.А. и др. Энтеральное введение питательных смесей как метод коррекции моторной активнос­ти кишечника и кровотока спланхнической зоны // Тез. науч.— практ. конф. «Новое в диагностике и лечении патологии орга­нов брюшной полости».— К., 1991.— С. 78—80.
  4. Зубков В.И., Шевченко В.М., Деев В.А. и др. Коррекция фун­кции и метаболизма спланхнической зоны с помощью энтерального питания // Матер. 8-го Европейского конгресса анес­тезиологов.— Варшава, 1990.— С. 2—18.
  5. Лященко Ю.Н. Питание через зонд в хирургии // Вестн. хирур­гии им. И.И. Грекова.- 1989.- № 7.- С. 132-137.
  6. Нестерин М.Ф., Сызранцев Ю.К., Сысоев Ю.А. и др. Исполь­зование специализированных продуктов промышленного про­изводства (энпиты, инпитан) для зондового и орального пита­ния больных: Метод, реком. МЗ СССР.— М., 1987.— 22 с.
  7. Попова ТС. Синдром кишечной недостаточности и пути его коррекции при острой кишечной непроходимости и перитони­те: Автореф. дисс. …докт. биол. наук.— М., 1982.— 365 с.
  8. Попова ТС, Тамазашвили Т.Г., ШрамкоЛ.У. и др. Энтеральное зондовое питание у больных с острой хирургической патологи­ей.- М., 1982.- С. 58-65.
  9. Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Бучнев В.И. и др. Эволюция взглядов при лечении больных острым некротическим панкре­атитом // 36. робіт наук, конф., присвяченої 80-річчю акад. О.О. Шалімова «Актуальні проблеми панкреатобіліарної та су­динної хірургії».— К.: Клінічна хірургія.— 1998.— С 130—133.
  10. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Интенсивная терапия в хирургии.— 2000.— Т. 2, № 9.- С. 54-62.
  11. СаенкоВ.Ф., Ломоносов С.П., Деев В.А. и др. Роль энтерально-го питания в коррекции спланкхнического кровотока у паци­ентов с острым некротическим панкреатитом / Матер. 2-го нац. конгресу анестезіологів України.— Харків, 1996.—С. 123—125.
  12. Цацаниди K.H., Федорко Н.А., Манукян Г.В. Энтеральное зон­довое питание у хирургических больных // Хирургия.— 1988.— № 11.-С. 124-131.
  13. Adal K.A., Farr B.M. Central venous catheter-related infections: A review// Nutrition.- 1996.- Vol. 12.- P. 208-213.
  14. Alverdy J.С., Aoys E., Moss G.S. Total parenteral nutrition promotes bacterial translocation from the gut // Surgery.— 1988.— Vol. 104.— P. 185-190.
  15. Alvredy J., Chil H.S., Sheldon G.F. The effect of parenteral nutrition on gastrointestinal immunity, the importance of enteral stimulation //Am. J. Surg.- 1985.- Vbl. 202.- P. 681-684.
  16. Bengmark S., Gianotti L. Nutrition support to prevent and treat mul­tiple organ failure // World. J. Surg.- 1996.- Vol. 20.- P. 474-481.
  17. Bodoky G., Harsanyi L., Pap A.et al. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function // An. J. Surg.— 1991.— \bl. 161.— P. 144-148.
  18. Bower R.H., Cerra F.B., Bershadsky B.et al. Early administration of a formula (Impact) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients: Result of a multicenter, prospecti­ve, randomized, clinical trial // Crit. Care Med.— 1995.— Vol. 23.— P. 436-449.
  19. Bowling Т.Е., Raimundo A.H., Gimble G.K., Silk D.B. Reversal by short chain fatty acids of colonic fluid secretion induced by enteral fe­eding// Lancet.- 1993.- Vol. 342.- P. 1266-1268.
  20. Cassim M.M., Allardyce D.B. Pancreatic secretion response with an elemental diet // Surg. Gynecol. Obstet.— 1976.— Vbl. 142.— P. 71-74.
  21. Conley M.E., Delacroix D.L. Intravascular and mucosal immunog­lobulin A: two separate but related systems of immune defense // Ann. Intern. Med.- 1987.- Vol. 106.- P. 892.
  22. Czako L., Hajnal E, Nemeth J. Effect of liquid meal given as a bolus into the jejunum on human pancreatic secretion // Pancreas.— 1999.- Vol. 18.- P. 197-202.
  23. DeBeaux A.C., Goldie A.S., Ross J.A.et al. Serum concentration of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acu­te pancreatitis // Br. J. Surg.- 1998.- \fol. 83.- P. 633-636.
  24. DeBeaux A.C., Plester C, Fearon K.Ch. Flexible approach to nutri­tional support in severe acute pancreatitis // Nutrition.— 1994.— Vol. 10.- P. 246-249.
  25. Deng X., Whitcomb D.C. Neurohumoral control of the exocrine pan­creas // Curr. Opin. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 14,- P. 362-368.
  26. Dervenis C, Johnson CD., Bassi C, Bradley E. Diagnosis, objecti­ve assessment of severity, and management of acute pancreatitis: Santorini concensus conference // Int. J. Pancreatol.— 1999.— Vol. 25.- P. 195-210.
  27. Duerksen D.R., Wong S., Stoller С Nutrition support in acute pan­creatitis: use of prediction criteria and experience with enteral nutri­tion // Gastroenterology,- 1998.- «Vbl. 114,- P. 3590.
  28. Feliciano D.V., Spjut-Partinely V, Burch J.M. Enteral versus paren­teral nutrition in patients with severe penetrating abdominal trauma // Contemp. Surg.- 1991.- Vol. 39.- P. 30.
  29. Foitzik Т., Stufler M., Hotz H.G. et al. Glutamine stabilizes the intesti­nal barrier and reduces pancreatic infection in acute experimental pan­creatitis //Langenbecks Arch. Chir.— 1996.—Mil. 113.—P. 463—466.
  30. Gonnella PA., Helton W.S., Robinson M., Williams D.W. O-side chain of Escherichia coli endotoxin 0111: B4 is transported across the intestinal epithelium in the rat: Evidence for increased transport du­ring total parenteral nutrition // Eur. J. Cell. Biol — 1992,— Vol. 59.— P. 224-227.
  31. Grant J.R, James S., Grabowski V, Trexler K.M. Total parenteral nutriti­on in pancreatic disease // Ann. Surg.— 1984.— Vbl. 200.— R 627—631.
  32. Grewe M., Tsiotos G.G., Luque de Leon E., Sarr M.G. Fungal infec­tions in acute necrotizing pancreatitis // J. Am. Coll. Surg.— 1999.— \bl. 188.-P. 408-474.
  33. Hall J.C., Heel K., McCauley R. Glutamine // Br. J. Surg.- 1996.-Vbl. 83.-P. 305-312.
  34. Hamvas J., Schwab R., Pap A. Jejunal feeding in necrotising acute pancreatitis a retrospective study // Acta. Chir. Hung,— 1999.— N2.-P. 177-185.
  35. Houdijk A.P.J., Rijnsburger E.R., Jansen J., Wesdorp R.I.С Rando­mised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma // Lancet.— 1998.— \fol. 352.- P. 772-776.
  36. Iovanna J.L., Keim V, Michel R., Dagorn J.C. Pancreatic gene exp­ression is altered during acute experimental pancreatitis in the rat // Am. J. Physiol,- 1991.- \Ы. 261.- P. 485-491.
  37. Jackson W.D., Grand R.J. The human intestine response to enteral nutrients: A review // J. Am. Coll. Nutr.— 1991.— Vbl. 10.— P. 500-509.
  38. Jones Ch., Palmer T.E.A., Griffiths R.D. Randomized clinical outco­me study of critically ill patients given glutamine-supplemented ente­ral nutrition//Nutrition.- 1999.- Vbl. 15.- P. 108-115.
  39. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N., Kokkinis K. Enteral nutriti­on is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: Re­sults of a randomized prospective trial // Br. J. Surg.— 1997,— «Vol. 84.- P. 1665-1669.
  40. Kalfarentzos F.E., Karavias D.D., Karantzas T.M., Bassilios A. Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis // J. Am. Coll. Nutr.- 1991.- \fol. 10,-P. 156-162.
  41. Karamitsios N., Saltzman J.R. Enteral nutrition in acute pancreatitis // Nutr. Rev- 1997.- \bl. 55.- P. 279-281.
  42. Kazamias P., Kotzampassi K., Koufogiannis D. Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia on the septic origin of splanchnic ischemia // World. J. Surg.- 1998.— Vbl. 22.- P. 6-71.
  43. Kompan L., Kremzar В., Gadzijev E., Prosek M. Effect of early en­teral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury // Intens. Care. Med.— 1999.- Vbl. 25- P. 157-161.
  44. Konturek S.J., Tasler J., Cieszkowski M., Jaworek J., Konturek K. Intravenous amino acids and fat stimulate pancreatic secretion // Am. J. Physiol,- 1979.- \fol. 236,- P. 676-684.
  45. Kotani J., Usami M., Nomura H. Enteral nutrition prevents bacteri­al translocation but does not improve survival during acute pancrea­titis//Arch. Surg.- 1999.— Vbl. 134,- P. 287-292.
  46. Kudsk K.A., Campbell S.M., O’Brien Т., Fuller R. Prospective jeju­nal feedings following complicated pancreatitis // Nutr. Clin. Pract.- 1990.- Vbl. 5.- P. 14-17.
  47. Kudsk K.A., Croce M.A., Fabian T.C. Enteral versus parenteral fee­ding//Ann. Surg.- 1992.- Vbl. 215.- P. 503-513.
  48. Lehocky P., Sarr M. G. Early enteral feeding in severe acute pancre­atitis: can it prevent secondary pancreatic (super) infection? // Diges­tive Surgery.- 2000.- \Ы. 17, N 6.- P. 571-577.
  49. Levine G.M., Deren J.J., Steiger E., Zinno R. Role of oral intake on maintenance of gut mass in disaccharide activity // Gastroenterol — 1974.- \fol. 67.- P. 975-982.
  50. Marulendra S., Kirby D. Nutrition support in pancreatitis // Nutr. Clin. Pract.- 1995.- Vbl. 10,- P. 45-53.
  51. McClave S.A. Should patients with acute pancreatitis receive early total enteral nutrition? // Gastroenterol.— 1995.— Vbl. 108,— P. 736.
  52. McClave S.A., Greene L.M., Snider H.L. et al. Comparison of the safety of early enteral vs. parenteral nutrition in mild acute pancrea­titis//J. Parenter. Enteral. Nutr,- 1997.-Vbl. 21.- P. 14-20.
  53. McClave S.A., Snider H., Owen N. Clinical nutrition in pancreatitis // Dig. Dis. Sci,- 1997.- Vbl. 42,- P. 2035-2044.
  54. Minard G., Kudsk K.A. Nutritional support and infection: Does the route matter? // World. J. Surg.- 1998.- Vbl. 22,- P. 213-219.
  55. Moody F.A., Halley-Russel D., Muncy D.M. Intestinal transit and bacterial translocation in obstructive pancreatitis // Dig. Dis. Sci,— 1995.-Vbl.- 40.- P. 1798-1804.
  56. Moore E.E., Moore FA. Immediate enteral nutrition following mul­tisystem trauma: A decade perspective // J. Am. Coll. Nutr,— 1991 .— Vbl. 10.- P. 633-648.
  57. Moore E.E., Moore F.A., Franciose R.J. et al. The postischemic gut serves as a priming bed for circulating neutrophils that provoke mul­tiple organ failure // J. Trauma.- 1994.- Vbl. 37,- P. 881-887.
  58. Moore F.A., Moore E.E., Jones T.N. et al. TEN versus TPN follo­wing major abdominal trauma-reduces septic morbidity // J. Trau­ma.- 1989.- Vbl. 29.- P. 916-922.
  59. Nahad A, Piesseraux P., Marrot J.Ch. Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous? About 20 patients fed by an endoscopically pla­ced nasogastrojejunal tube//Pancreas.— 1999,—Vbl. 17.— P. 187—193.
  60. Olah A., Pardavi G., V&rga G., Racz I. Effect of early jejunal feeding on the septic complications in acute pancreatitis. A prospective ran­domized study // Nutrition.— 1996.— Vbl. 12.— P. 580.
  61. Parekh D., Lawson H.H., Segal I. The role of total enteral nutrition in pancreatic disease // S. Afr. J. Surg,- 1993.- Vbl. 31.- P. 57-61.
  62. Pennington C.R. Feeding the inflamed pancreas // Gut.— 1998.— Vbl. 42.-P. 315-316.
  63. Povoski S.R, Nussbaum M.S. Nutrition support in pancreatitis: Fer­tile ground for prospective clinical investigation // Nutr. Clin. Pract.- 1995. Vbl. 10.- P. 43-44.
  64. Powell J.J., Hill G., Storey S., Murchinson J., Fearon K.Ch. Phase II randomized controlled trial of early enteral nutrition in predicted se­vere acute pancreatitis // Gastroenterol.— 1999.— Vbl. 116.— P. 206.
  65. Powell J.J., Miles R., Sirivardena A.K. Antibiotic prophylaxy in the initial management of severe acute pancreatitis // Br. J. Surg.— 1998,- Vbl. 85,- P. 582-587.
  66. Pramodini B.P.K., Elnalbtity M.H., Park N.J., Laus M. Enteral nut­rition in patients with pancreatitis // Pharmacotherapy— 1999.— Vbl. 19.- P. 102-104.
  67. Ragins H., Levenson S.M., Signer R., Stamford W, Seifter E. Intra-jejunal administration of an elemental diet at neutral pH avoids pan­creatic stimulation//Am. J. Surg.- 1973.-Vbl. 128.-P. 606-614.
  68. Roediger W.E.W. Role of anaerobic bacteria in metabolic welfare of the colonic mucosa in man // Gut.— 1980.— Vbl. 21.— P. 793—798.
  69. Runkel N. Pathogenesis of pancreatogenic sepsis // Langenbecks Arch. Chir.- 1998.- Vbl.- 115,- P. 439-442.
  70. Runkel N., Moody EG., Smith G.S. The role of the gut in the deve­lopment of sepsis in acute pancreatitis // J. Surg. Res.— 1991.— Vbl. 51.-P. 18-23.
  71. Shon J., Lappin J., Minnard E.A. Total parenteral nutrition, bacteri­al translocation, and host immune function //Am. J. Surg.— 1994.— Vbl. 167.- P. 145-150.
  72. Simpson WG., Marsano L., Gates L. Enteral nutritional support in acute al­coholic pancreatitis // J. Am. Coll. Nutr.- 1995.- Vbl. 14.- P. 662-665.
  73. Sobotka L. Acute pancreatitis — Pancreatic perfusion and fluid resus­citation in ICU // Nutrition.- 1996,- Vbl. 12.- P. 844.
  74. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis // N. Engl. J. Med.— 1994.-Vbl. 330.- P. 1198-1210.
  75. Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis: nonsurgical management // World. J. Surg.- 1997,-Vbl. 21.- P. 143-148.
  76. Tsiotos G.G., Luque de Leon E., Soreide J.A. et. al. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using zipper technique//Am. J. Surg,- 1998.-Vbl. 175.-P. 91-98.
  77. Underdown B.J., Schiff J.M. Immunoglobulin A: Strategic defense initiative at the mucosal surface // Annu. Rev. Immunol.— 1986.— Vbl. 4.- P. 389-417.
  78. «Van der Hulst R.R.W.J., Vbn Meyenfeldt M.F, Van Kreel B.K.et al. Gut permeability, intestinal morphology and nutrition depletion // Nutrition,- 1998,-Vbl. 14.- P. 1-6.
  79. Vidon N., Hechetsweiter P., Butel J., Bernier J.J. Effect of continu­ous jejunal perfusion of elemental and complex nutritional solutions on pancreatic enzyme secretion in human subjects // Gut.— 1978.— Vbl. 19.- P. 194-198.
  80. Weimenn A., Bastian L., Bischoff WE. Influence of arginine, omega-3 fatty acids and nucleotide-supplemented enteral support on systemic inflammatory response syndrome and multiple organ failure in pati­ents after severe trauma//Nutrition.— 1998.—Vbl. 14.—P. 165—172.
  81. Windsor A.C.J., Kanwar S., Li A.G.K., Barnes E. Compared with parenteral nutrition enteral feeding attenuates the acute phase res­ponse and improves disease severity in acute pancreatitis // Gut — 1998,-Vbl. 42.-P. 431-435.
  82. Wu M.K., van der Vfeek P., Frolich M. Intrajejunal feeding does not activate exocrine pancreatic secretion // Gastroenterol— 1999.— Vbl. 116,-P. 2456.
  83. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotising pancrea­titis: An evidence-based review of the literature // Inten. Care Med.- 1999.-Vbl. 25.- P. 146-156.
  84. Zaloga G. Immune-enhancing enteral diets: Where’s the beef? // Crit. Care. Med.- 1998,- Vbl. 26.- P. 1143-1146.