Стратегия «прерванной» операции в неотложной абдоминальной хирургии

Бобров О.Е., Мендель Н.А. Стратегия „прерванной” операции в неотложной абдоминальной хирургии // Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2007. – Том 7, Випуск 1-2 (17-18). – С. 102-105.

Стратегия «прерванной» операции в неотложной абдоминальной хирургии

До настоящего времени не решена проблема выбора адекватной лечебной тактики у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП), осложненных гиповолемическим шоком (ГШ) [3, 15, 16]. Тенденцией сегодняшнего момента является попытка использования принципов «damage control», разработанных для хирургии повреждений, для лечения больных с ОХЗОБП, в частности при различных формах острой кишечной непроходимости (ОКН) с некрозом петель кишечника. В большей мере это касается сосудистой непроходимости кишечника, когда определение распространенности ишемических повреждений и зон некроза является зачастую неразрешимой задачей, а декомпенсация ГШ наступает быстро [2, 4]. Понятно, что без устранения хирургической патологии невозможно достигнуть компенсации шока, но развившийся шок зачастую делает хирургическое вмешательство в «полном объеме» невыполнимым. Одним из способов разрыва замкнутого круга является сокращение объема и продолжительности первичного хирургического вмешательства.

Применительно к больным с ОКН, с некрозом петель кишечника это достигают путем выведения концов резецированной кишки в виде свищей на переднюю брюшную стенку [1, 5, 6], либо (единичные наблюдения, описанные в литературе), временно разобщают концы кишечной трубки, погружая культи в брюшную полость, с отсроченным восстановлением ее непрерывности после компенсации ГШ и купирования воспалительных явлений брюшинного покрова [7, 8, 26, 38, 41, 42].

Терминология.

Сегодня нет единого термина, отражающего особенности таких хирургических вмешательств. Наряду с понятием «damage control» — «контроль повреждений», после работ  A. Hirshberg et al. (1994, 1995) стали использовать синонимы и назвать обсуждаемую стратегию «запланированной повторной операцией» (planned reoperation) [28, 29] или «этапной коррекцией» (staged repair) [31]. Эти термины и укоренились в англоязычной литературе.

Мы используем в повседневной работе термин «прерванная операция» (operatio interruptus) и, считаем, что он наиболее точно определяет особенность вмешательства, а именно – выполнение заведомо неполного ее объема.

Отсутствие единообразных представлений о показаниях и способах реализации «прерванной» хирургической коррекции у больных с ОХЗОБП, осложненных декомпенсированным ГШ, необходимость оценки эффективности этой стратегии и предопределили настоящее исследование.

Материал и методы. Стратегию «прерванных» оперативных вмешательств мы использовали в 2004 – 2006 гг. при лечении 7 больных с ОХЗОБП. Из них 4 пациента были с острым тромбозом мезентериальных сосудов, один — с ущемленной грыжей, некрозом петель кишечника, находящихся в грыжевом мешке, флегмоной грыжевого мешка, 2 больных — с острой странгуляционной кишечной непроходимостью, некрозом петель тонкой кишки. Средний показатель АРАСНЕ ІІ при поступлении был 25,4±1,1 балла (от 22 до 30 баллов). По ASA они были отнесены к IV классу.

Всем больным выполнена резекция некротизированных петель тонкой кишки без восстановления непрерывности ЖКТ. У 2 больных культи петель кишки были «заглушены» наложением зажимов, у 2 больных прошиты линейным однорядным аппаратным швом и у 3 больных ручным однорядным обвивным швом. После санации брюшной полости послеоперационная рана у 2 больных закрыта наложением редких провизорных швов на кожу, у одного больного – наложением цанг на кожу, а у 4 больных – в рану вшит мешок Боготы. Это позволило сократить длительность первичной операции до 20 — 35 минут.

Даже такая минимальная операция оказалась непереносима для 2 больных, которые умерли через 4 и 7 часов после операции.

У остальных 5 больных после стабилизации гемодинамики в сроки от 12 до 24 часов были выполнены повторные операции. У одного больного в связи с продолжающимся мезентериальным тромбозом и некрозом культи кишки выполнена ререзекция кишки с восстановлением непрерывности ЖКТ, а у остальных 4 больных – культи кишок были признаны жизнеспособными, у них были сформированы кишечные анастомозы. Умерла одна больная через 56 часов после операции от прогрессирования полиорганной недостаточности.

Из 7 больных с крайне тяжелым состоянием и высокой степенью операционного риска благоприятного исхода удалось добиться у 4 больных. Следовательно, стратегия «прерванных» оперативных вмешательств у больных с ОХЗОБП, осложненной ГШ являются одним из возможных вариантов оперативного лечения.

Дискуссия.

Основным следствием снижения тканевой перфузии при ГШ является метаболический ацидоз, т.к. переход на анаэробный путь метаболизма вызывает накопление лактата в тканях [9, 43]. В настоящее время декомпенсированный ацидоз (рН ниже 7,3; дефицит оснований более 6 ммоль/л) рассматривают в качестве одного из мощных факторов риска развития полиорганной недостаточности и смерти, причем коррегировать ацидоз без устранения хирургической патологии практически невозможно [18, 30, 35]. Следовательно первым принципом лечения больных с ОХЗОБП, осложненными ГШ шоком должно быть максимально быстрое устранение хирургической патологии.

Следующим ключевым фактором патогенеза ГШ является гипотермия [20, 33, 34]. Наиболее важными маршрутами потери тепла в ходе хирургического вмешательства являются — испарение с поверхности операционного поля, введение холодных растворов и несогретых/неувлажненных ингаляционных сред, контакт с поверхностью операционного стола, кровотечение и продукция мочи, а также конвекция со всей площади тела [10, 11]. Эти источники гипотермии немедленно устраняются с завершением вмешательства, что является физиологическим обоснованием второго принципа лечения — сокращения времени операции [13, 14, 22, 37].

С гипотермией тесно связан третий принципиально важный патогенетический механизм, активированный декомпенсированным ГШ — коагулопатия. Полагают, что гипотермия имеет и качественное, и количественное влияние на дисбаланс системы коагуляционного (в частности — депрессия протромбинового индекса и парциального тромбопластинового времени, пролонгация времени кровотечения), а также тромбоцитарно-сосудистого (нарушение функциональной активности кровяных пластинок) гемостаза [40].

Кроме того, на фоне ГШ, гемодилюции и гипотермии активируется система фибринолиза; происходит инициация ДВС-синдрома [24, 44].

Названная триада — ацидоз, гипотермия и коагулопатия, (называемая «фатальная триада смерти») — создает порочный круг [21, 27], в условиях которого нарушения гомеостаза быстро становятся необратимыми: развиваются ДВС-синдром, стойкая желудочковая аритмия и смерть [12, 25, 36,  40].

Совершенно ясно, что патогенетически обоснованная коррекция ГШ должна быть направлена на устранение названных ключевых механизмов [17, 37].

Роль такого фактора, как продолжительность операции, довольно скромно обсуждают в литературе. Вместе с тем, не вызывает сомнения, что развитие необратимых изменений гомеостаза зависит от длительности неадекватной перфузии тканей [12]; в этой связи считают, что длительность экстренной операции не должна превышать 90 минут [32, 33, 40].

Таким образом, архиважным является вынужденное сокращение продолжительности (а следовательно и объема) хирургического пособия в условиях декомпенсированного ГШ.

Вышеизложенные принципы были реализованы в хирургии повреждений разработкой и внедрением стратегии этапной хирургической коррекции. В 1993 году M. Rotondo с соавт. ввели в обиход термин — «контроль повреждений» (damage control), что обозначает систематизированный трехэтапный подход в лечении пациентов с тяжелой травмой живота, направленный на прерывание «летального каскада» патологических процессов, приводящих к смерти от острой кровопотери и шока [39].

Первый этап этой схемы заключается в выполнении немедленной лапаротомии для остановки кровотечения и деконтаминации полости живота с использованием наиболее простых приемов. Любую реконструкцию откладывают. Проводят тампонирование всех поврежденных поверхностей и поврежденных органов с последующим быстрым закрытием операционной раны.

Второй этап «контроля повреждений» заключается в восстановлении параметров гомеостаза в условиях ОРИТ, как-то: нормализация гемодинамических показателей, температуры тела (согревание), коррекция коагулопатии и нарушений функции внешнего дыхания, дополнительная идентификация экстраабдоминальных повреждений.

Третий этап проводят после нормализации физиологических показателей, который включает повторную операцию, удаление тампонов из полости брюшины, тщательную коррекцию абдоминальных повреждений и реконструкцию брюшной стенки; при необходимости выполняют синхронную обработку экстраабдоминальных повреждений [11, 12, 32, 40].

Так или иначе, неизменным остается ключевой постулат: восстановление анатомической целостности пораженных органов временно приносят в жертву восстановлению нарушенных параметров гомеостаза [19, 23].

Следовательно, до настоящего времени проблема коррекции патологических процессов живота, осложненных декомпенсированным ГШ, далека от разрешения. Понимание патофизиологии ГШ привело к развитию стратегии этапной хирургической коррекции, тактика и технические приемы которой активно обсуждаются в литературе, а наш первый опыт свидетельствует о целесообразности проведения дальнейших исследований по рассматриваемой теме.

 

Список использованной литературы

  1. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 1999. —  448 с.
  2. Журавский Л.С. Релапаротомия. — Л.: Медицина, 1974. – 152 с.
  3. Неотложная хирургия (диагностика и лечение острой хирургической патологии) / Под ред. В.Н Чернова. – Ростов н/ Д., 1997. – 315с.
  4. Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Ткаченко А.А. Релапаротомия. — Киев: Феникс, 2001. — 360 с.
  5. Романов Э.И, Ерастов Н.А., Ротков А.И. и др. Причины летальных исходов при острой спаечной кишечной непроходимости // Вестн. хир. – 1998. – № 1. – С. 57-60.
  6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С.Савельева. – М. Триада-Х. – 2004. – 640 с.
  7. Хирургия послеоперационного перитонита / Под ред. Е.Г. Григорьева, А.С. Когана – Иркутск, 1996. – 216 с.
  8. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Григорян Р.А. и др. Отсроченный межкишечный анастомоз при остром нарушении мезентериального кровообращения // Вестн. хир. – 1994. — № 1-2. – С. 49-50.
  9. Abramson D., Scalea T., Hitchcock R. et al. Lactate clearance and survival following injury // J. Trauma. — 1993. — Vol.35, №4. – P.584-589.
  10. Bernabei A.F., Levison M.A., Bender J.S. The effects of hypothermia and injury severity on blood loss during trauma laparotomy // J. Trauma. — 1992. — Vol.33, №6. – P.835-839.
  11. Brenneman F.D., Rizoli S.B., Boulanger B.R. Abbreviated laparotomy for damage control: a case report // Canad. J. Surg. — 1994. — Vol.37, №3. – P.237-239.
  12. Burch J.M., Ortiz V.B., Richardson R.J. et al.  Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients // Ann. Surg. – 1992. – Vol.215, № 5. – P.476-482.
  13. Burch J.M., Denton J.R., Noble R.D. Physiologic rationale for abbreviated laparotomy // Surg. Clin. N. Amer. – 1997. — Vol.77, № 4. – Р. 779-782.
  14. Bush H.L. Jr., Hydo L.J., Fischer E. et al. Hypothermia during elective abdominal aortic aneurysm repair: the high price of avoidable morbidity // J Vasc Surg. – 1995. — Vol.21, №3. – P.392-400.
  15. Caterino S., Cavallini M., Meli C. et al. Acute abdominal pain in emergency surgery. Clinical epidemiologic study of 450 patients // Ann. Ital. Chir. —  1997. — Vol.68, №6. – P.807-817.
  16. Closset J. Digestive emergencies of elderly patients // Rev. Med. Brux. – 1999. — Vol.20, №6. – P.491-493.
  17. Cosgriff N., Moore E.E., Sauaia A. et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited // J. Trauma. – 1997. — Vol.42, №5. – P.857-861.
  18. Davis J.W., Parks S.N., Kaups K.L. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications // J. Trauma. — 1996. — Vol.41, №5. – P.769-774.
  19. Erdek M.A., Brotman S. Liver packing for uncontrolled hepatic haemorrhage after trauma // Europ. J. Emerg. Med. — 1994. — Vol.1, №2. – P.88-91.
  20. Ferrada R., Birolini D.  New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wounds // Surg. Clin. N. Amer. – 1999. – Vol.79, №6. – Р.1331-1356.
  21. Ferrara A., MacArthur J.D., Wright H.K. et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion // Amer. J. Surg. — 1990. — Vol.160, №5. – P.515-518.
  22. Gentilello L.M. Advances in the management of hypothermia// Surg. Clin. N. Amer. – 1995. — Vol.75, №2. – P.243-256.
  23. Granchi T.S., Liscum K.R. The logistics of damage control // Surg. Clin. N. Amer. – 1997. — Vol.77, №4. – P.921-928.
  24. Gubler K., Gentilello L., Hassantash S. et al. The impact of hypothermia on dilutional coagulopathy // J. Trauma. — 1994. — Vol.36, №6. – P.847-851.
  25. Ham A.A., Coveler L.A. Anestetic considerations in damage control surgery // Surg. Clin. N. Amer. – 1997. — Vol.77, №4. – P.909-920.
  26. Hanisch E., Schmandra T.C., Encke A. Surgical strategies — anastomosis or stoma, a second look — when and why? // Langenbecks Arch. Surg. – 1999. — Vol.384, №3. – P.239-242.
  27. Hewson J., Neame P., Kumar N. et al. Coagulopathy related to dilution and hypotension during massive transfusion // Crit. Care Med. 1985. — Vol.13, №5. – P.387-391.
  28. Hirshberg A., Wall M., Mattox K.L. Planned reoperation for trauma: A two year experience with 124 consecutive patients // J. Trauma. — 1994. — Vol.37, №3. – P.365-369.
  29. Hirshberg A., Mattox K.L.  Planned reoperation for severe trauma // Ann. Surg. – 1995. — Vol.222, №1. – P.3-9.
  30. Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma // Amer. J. Surg. — 1995. — Vol.170, №6. – P.691-694.
  31. Hirshberg A., Raphael W.  Damage Control for abdominal trauma // Surg. Clin. N. Amer. — 1997. – Vol.77, № 4. – P. 813 – 820.
  32. Hirshberg A., Stein M., Adar R. Reoperation: Planned and Unplanned // Surg. Clin. N. Amer. – 1997. — Vol.77, № 4. – P.897-907.
  33. Hirshberg A., Sheffer N., Barnea O. Computer simulation of hypothermia during «damage control» laparotomy // World J. Surg. – 1999. — Vol.23, №9. – P.960-965.
  34. Kluger Y., Soffer D., Klausner J.M. Packing and abbreviated laparotomy in the injured – a life-saving procedure // Harefuah. – 1996. — Vol.15, №130. – P.366-370.
  35. Krishna G. Sleigh J.W., Rahman H. Physiological predictors of death in exsanguinating trauma patients undergoing conventional trauma surgery // Aust. N. Z. J. Surg. – 1998. — Vol.68, №12. – Р. 826-829.
  36. Mattox K.L. Introduction, background, and future projections of damage control surgery // Surg. Clin. N. Amer. — 1997. – Vol.77, № 4. – Р. 753-759.
  37. Moore E.E., Burch J.M., Franciose R.J. et al. Staged physiologic restoration and damage control surgery // Wld. J. Surg. – 1998. — Vol.22, №12. – P.1184-1190.
  38. Rasslan S., Margutti Fonoff A., Solda S.C. et al. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis // Rev. Paul. Med. – 1995. — Vol.113, №6. – P.1017-1021.
  39. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M. et al: «Damage control»: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. —  1993. — Vol.35, №3. – P.375-382.
  40. Rotondo M.F., Zonies  D.H. Damage control sequence and underlying logic  // Surg. Clin. N. Amer. – 1997. – Vol.77, № 4. – Р. 761-777.
  41. Vaughan W.G., Grosfeld J.L., West K. et al. Avoidance of stomas and delayed anastomosis for bowel necrosis: the ‘clip and drop-back’ technique // J. pediatr. Surg. – 1996. — Vol.31, №4. – P.542-545.
  42. Ward D., Vernava A.M., Kaminski D.L. et al. Improved outcome by identification of high-risk nonocclusive mesenteric ischemia, aggressive reexploration, and delayed anastomosis // Amer. J. Surg.  — 1995. — Vol.170, №6. – P.577-580.
  43. Weil M., Afifi A. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indication of the severity of acute circulatory failure // Circulation. — 1990. — Vol.41, №1. – P.989-990.
  44. Wudel J., Morris J., Yates K. et al. Massive transfusion: Outcome in blunt trauma patients // J. Trauma. — 1991. — Vol.31, №1. – P.1-7.

 
Ключевые слова: прерванная операция, релапаротомия, гиповолемический шок, объем операции.

РЕЗЮМЕ

Представлен опыт лечения 7 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными гиповолемическим шоком и крайне тяжелым состоянием больных (показатель АРАСНЕ ІІ от 22 до 30 баллов). При лечении была использована тактики «прерванных» операций, при которых объем первого оперативного вмешательства ограничен необходимым минимумом. Умерло 3 пациентов. Проанализирован мировой опыт подобных вмешательств и их патофизиологическое обоснование.

 

Ключові слова: перервана операція, релапаротомія, гіповолемічний шок, обсяг операції.

РЕЗЮМЕ

Представлений досвід лікування 7 пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, ускладненими гіповолемічним шоком и край тяжким станом хворих (показник АРАСНЕ ІІ від 22 до 30 балів). При лікуванні була використана тактика «перерваних» операцій, при яких обсяг першого оперативного втручання обмежений необхідним мінімумом. Померло 3 пацієнтів. Проаналізований світовий досвід подібних втручань і їх патофізіологічне обгрунтування.

 

Keywords: interrupted operation, relaparotomy, hypovolemic shock, operation volume.

SUMMARY

The experience of treatment of 7 patients with acute abdominal pathology complicated by hypovolemic shock was demonstrated. APACHE II score was from 22 to 30 points. The tactics of interrupted operations was used, volume of first operation was minimized by damage control only. 3 patients died. Worldwide experience and pathophysiologic ground of these operations were analyzed.